Μια συζήτηση για τις Υπηρεσίες Υγείας στην Περιφέρεια, μετά τις εκλογές στην Τοπική Αυτοδιοίκηση
Του Χλωμούδη Κων/νου*1
«Για να ολοκληρωθεί η μεταρρύθμιση στην Υγεία και το “όραμα Παπαδόπουλου” να γίνει πράξη απαιτείται η δυναμική συμμετοχή της Τοπικής Αυτοδιοίκησης»
Η οποιαδήποτε πολιτική παρέμβασης για την ανάπτυξη στην Περιφέρεια θα παραμείνει ατελής και εν τέλει θνησιγενής, εάν δεν συμπεριλάβει ένα βασικό σχέδιο-μέλημα για την οργάνωση και λειτουργία του συστήματος της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (ΠΦΥ). Η Βελτίωση των όρων παραμονής του πληθυσμού στην Περιφέρεια θα είναι αποτέλεσμα και της προσπάθειας μεταρρύθμισης στην παροχή της ΠΦΥ.
Επιμένουμε πάντοτε πως ο εκσυγχρονισμός στην Υγεία είναι άρρηκτα δεμένος με την πορεία και την εξέλιξη των μεταρρυθμίσεων και των αλλαγών στους μεγάλους τομείς της οικονομικής, κοινωνικής και πολιτιστικής ζωής.
Δεν υπάρχει, βέβαια, αμφιβολία ότι ο εκσυγχρονισμός στην Υγεία είναι κάτι πολύ περισσότερο σύνθετο, το οποίο παραπέμπει σε νέα θεσμική διάρθρωση, νέες μορφές συμμετοχής κοινωνικών φορέων στο σχεδιασμό των επιλογών, άλλες συμπεριφορές του κράτους και των πολιτών, διαφορετικού είδους δεσμεύσεις και καινοτομίες σε πολλούς τομείς και πολλά επίπεδα που αφορούν στους παραγωγούς, στους προμηθευτές και στους χρήστες των υπηρεσιών υγείας καθώς και στους ασφαλιστικούς φορείς. Δεν είναι απλώς ένα σύνολο επι μέρους μεταρρυθμίσεων, αλλά ένα «όλον», το οποίο παραπέμπει στην κοινωνία και καθορίζει κανόνες, οι οποίοι αναδεικνύουν τους πολίτες σε στοιχείο κυρίαρχο και υπεύθυνο. Να υπάρχει επιλογή υπέρβασης.
Οι υπερβάσεις πρέπει να κινούνται και στο επίπεδο των εφαρμογών αλλά και στο ιδεολογικό πεδίο. Και οι πολίτες καλούνται, πλέον, από τα πράγματα, να πάρουν μέρους στη προσπάθεια που είχε ανακοινωθεί ως πολιτική επιλογή από τον πρώην Υπουργό Παπαδόπουλο Α. Είναι δηλ. προβληματικό και ακατανόητο το γεγονός ότι η «κοινωνία των πολιτών» καθ΄όλη αυτή την προσπάθεια των αλλαγών στα ζητήματα υγείας παρατηρεί απαθής:
Να δεχθούμε ότι η κυβέρνηση ενέκρινε κάτι που δεν κατάλαβε καλά και ότι ο κος Παπαδόπουλος ξεκίνησε κάτι «τρομερά» φιλόδοξο και δύσκολο. Γνωρίζουμε όμως πλέον ότι οι ουσιαστικές αλλαγές στη χώρα μας κάπως έτσι αρχίζουν, όπως και σε άλλες χώρες βεβαίως. Εκείνο που λείπει, εκείνο που χρειάζεται, είναι η ενεργητική συμμετοχή της απούσας κοινωνίας των πολιτών και της Τ.Α. Των απόντων γιατρών, των καθηγητών παν/μιου, των νοσηλευτών και των εργαζομένων γενικότερα, των δημάρχων και νομαρχών.
Όχι βέβαια για να σταματήσει η μεταρρύθμιση που σχεδιάστηκε από τον κ. Παπαδόπουλο και πρέπει να ολοκληρωθεί από την παρούσα ηγεσία του κ. Στεφανή, αλλά για να συνεχισθεί με νέα ποιοτικά χαρακτηριστικά, που μπορούν να τη βελτιώσουν και να την κάνουν πειστικότερη. Τώρα μάλιστα, που όλοι σιγοψιθυρίζουν βέβαιοι ότι το μέχρι το νέο θεσμικό καθεστώς ΕΣΥ εξυπηρετούσε κυρίως όσους εμπλέκονταν έμμεσα ή άμεσα με την παραγωγή υπηρεσιών υγείας και το σύστημα προμηθειών. Η όποια δε ενδεχόμενη αποτυχία ή ανατροπή αυτής της προσπάθεια θα οδηγείσει σε μια κατάσταση πολύ χειρότερη από τη μέχρι σήμερα. Ένα πράγμα μόνο πρέπει να είναι πέρα από οποιαδήποτε διαπραγμάτευση: ο δημόσιος χαρακτήρας της υγείας με υπηρεσίες υψηλού επιπέδου. Η περίπτωση του ΕΣΥ είναι μοναδική γιατί αφορά ένα δημόσιο αγαθό μεγάλης αξίας, το οποίο προσφέρεται για ένα ποιοτικό άλμα της κοινωνίας μας.
Βασικό σημείο εκκίνησης της καταγραφής της παροχής ΠΦΥ αποτελεί η γεωγραφική κατανομή του πληθυσμού ευθύνης του κάθε ασφαλιστικού ταμείου. 'Ομως η αποτύπωσή του παρουσιάζει ιδιαίτερες δυσκολίες κυρίως λόγω της έλλειψης αξιόπιστων και ολοκληρωμένων στοιχείων. Κύριες αιτίες του φαινομένου αποτελούν η ελλιπής οργάνωση των στατιστικών υπηρεσιών πολλών ασφαλιστικών φορέων, η έλλειψη μηχανογραφημένου μητρώου ασφαλισμένων και η έλλειψη επιχειρησιακής διασύνδεσης μεταξύ των ασφαλιστικών φορέων, ούτως ώστε να αποφεύγεται η εγγραφή δικαιούχων περίθαλψης σε περισσότερα του ενός ασφαλιστικά ταμεία.
'Ετσι, αναφέρεται ότι το σύνολο δικαιούχων περίθαλψης της χώρας είναι περίπου 12,5 εκατομμύρια, ενώ ο εκτιμώμενος πληθυσμός της χώρας είναι κατά πολύ μικρότερος (περίπου 10,5 εκατομμύρια). Αναλυτική καταγραφή με ενδιαφέρουσα ανάλυση υπάρχει στην έκδοση του Υπουργείου Υγείας και Πρόνοιας με τίτλο «Οι Υπηρεσίες Υγείας στην Ελλάδα», Αθήνα 2001.
Το γεγονός ότι δεν υπάρχει ένα ενιαίο πλαίσιο παροχής πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας έχει ως αποτέλεσμα να παρατηρούνται μεγάλες ανισότητες μεταξύ των κλάδων υγείας των ασφαλιστικών φορέων. Ο πολυκερματισμός του συστήματος, η έλλειψη μηχανισμών ελέγχου και ο πληθωρισμός των ιατρών -παροχέων οδηγεί σε αδυναμία ομογενούς παρουσίασης των συστατικών στοιχείων της παροχής φροντίδας Υγείας.
Είναι προφανές ότι μεταξύ των φορέων παρατηρούνται σημαντικές διαφορές τόσο στον τρόπο παροχής όσο και στα είδη παροχής υπηρεσιών Υγείας.
Οι υπηρεσίες Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας παρέχονται, από τρία διαφορετικά υποσυστήματα και πιο συγκεκριμένα από:
* Το ΕΣΥ με τα εξωτερικά ιατρεία των νοσοκομείων, τα κέντρα υγείας και τα περιφερειακά ιατρεία.
* Το IΚΑ με τα πολυ"ίατρεία του (νομαρχιακές και τοπικές μονάδες υγείας).
* Τον ιδιωτικό τομέα μέσω συμβεβλημένων ή όχι γιατρών, διαγνωστικών κέντρων και εργαστηρίων .
Τα πέντε μεγαλύτερα ασφαλιστικά ταμεία, δηλαδή αυτά του ΙΚΑ, του ΟΓΑ, του ΟΑΕΕ, του Δημοσίου και του ΝΑΤ, που περίπου καλύπτουν το 90% του ελληνικού πληθυσμού, χρησιμοποιούν διαφορετικούς τρόπους και υποδομές για την κάλυψη των αναγκών πρωτοβάθμιας φροντίδας των ασφαλισμένων τους. Ανεπτυγμένα πολυϊατρεία σ' όλη τη χώρα έχει μόνο το ΙΚΑ. Μικρό αριθμό έχουν και άλλοι ασφαλιστικοί φορείς, όπως η Υπηρεσία ασφάλισης της ΔΕΗ, το ΤΑΞΥ, το ταμείο προνοίας δικηγόρων, ο οίκος Ναύτου, ο ΕΔΟΕΑΠ, ΤΑΠ- ΟΤΕ, ΤΑΠ-ΗΛΠΑΠ. Τα ιατρεία αυτά βρίσκονται κυρίως στην Αθήνα ή και σε άλλες μεγάλες πόλεις, όπου διαμένει ικανός αριθμός των ασφαλισμένων τους.
Πιο συγκεκριμένα:
* Το IΚΑ χρησιμοποιεί κυρίως δικές του υποδομές και προσωπικό (192 πολυ"ίατρεία και ιατρεία με 8.494 γιατρούς και 4.119 άτομα νοσηλευτικό και παρα"ίατρικό προσωπικό).
* Ο ΟΓΑ προσφεύγει μόνο στις υποδομές του ΕΣΥ (185 κέντρα υγείας, 19 μικρά νοσοκομεία-Κέντρα Υγείας, 1.422 περ. ιατρεία και 111 εξωτερικά ιατρεία νοσοκομείων).
* Το Δημόσιο αξιοποιεί ένα μεγάλο και άγνωστο αριθμό συμβεβλημένων γιατρών διαφόρων ειδικοτήτων (εκτιμήσεις αναφέρουν ότι αντιστοιχεί 1 ιατρός ανά 52 ασφαλισμένους).
* Ο Οίκος Ναύτου χρησιμοποιεί ένα πολυϊατρείο στον Πειραιά με 73 γιατρούς, αλλά και 3.100 συμβεβλημένους γιατρούς και 428 συμβεβλημένα εργαστήρια, διαγνωστικά κέντρα και φυσικoθεραπευτήρια.
* Ο ΟΑΕΕ επίσης έχει 3.500 συμβεβλημένους γιατρούς και 4.500 συμβάσεις με εργαστήρια, διαγνωστικά κέντρα και φυσικoθεραπευτήρια.
Το Πρόβλημα
Βασική διαπίστωση που διέπει τη λειτουργία του συστήματος της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (ΠΦΥ), όπως ήδη τονίστηκε, είναι:
η πολυδιάσπαση των φορέων που την παρέχουν .
η έλλειψη συμπληρωματικότητας μεταξύ τους.
η έλλειψη του απαραίτητου ανθρώπινου δυναμικού.
η μη ολοκλήρωση του θεσμού των Κ. Υ . σε Αγροτικού και Αστικού τύπου.
Η Πρόταση-Λύση
Γιά την οργάνωση του Δικτύου Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας ΑΓΡΟΤΙΚΟΥ ΤΥΠΟΥ (αφορά κάλυψη 15.000 -50.000 κατοίκους) προκειμένου να λειτουργήσει αποτελεσματικά στην πράξη και να αντιμετωπισθούν τα σοβαρότερα από τα προβλήματα που αφορούν κυρίως κοινωνικό -χωροταξικές ιδιομορφίες όπως:
1. έλλειψη επαγγελματικά εγκατεστημένων ειδικευμένων ιδιωτών γιατρών στις αγροτικές περιοχές,
2. μη μονίμως εγκατεστημένοι οικογενειακοί γιατροί στη περιοχή αναφοράς (του οικογενειακού γιατρού),
3. μεγάλες και αραιοκατοικημένες περιοχές με δύσκολη πρόσβαση,
4. μεγάλο ποσοστό υπερηλίκων, απαιτείται ένα μοντέλο στελέχωσης με χαρακτηριστικά που θα εξασφαλίζουν στο χρήστη του Δικτύου Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας Αγροτικής Κοινότητας τα παρακάτω:
α. Ευχερή πρόσβαση στο Δίκτυο παροχής υπηρεσιών υγείας, ιδιαιτέρως στους έχοντες ανάγκη άμεσης βοήθειας, στη διάρκεια όλου του 24ώρου.
β. Υψηλό βαθμό επιστημονικής αυτονομίας στα πλαίσια πάντα της προσφοράς υπηρεσιών πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας για να προκύψει:
β1) μείωση του χρόνου διαγνωστικής προσπέλασης και
β2) συνθήκες μείωσης της παραοικονομίας.
Οι πιθανότητες επιτυχίας της πολιτικής αυτής θα αυξηθούν εφ' όσον:
1. Διασφαλισθεί ένας βασικός κορμός ειδικευμένων γιατρών στα Κ. Υ.
2. Στο σχεδιασμό ανάπτυξης του Ε.Κ.Α.Β. συμπεριληφθούν τα Κ. Υ. και
3. Μετεξελιχθεί σταδιακά ο θεσμός του Αγροτικού Γιατρού υποχρεωτικής θητείας στο θεσμό του Οικογενειακού Γιατρού (Γεν. Ιατρικής\ Παθολογίας) και του Οικογενειακού Παιδιάτρου (κάλυψη ευρύτερων περιοχών).
1 Ο Κων/νος Χλωμούδης είναι επίκουρος καθηγητής στο Παν/μιο Πειραιώς και Πρόεδρος- Γενικός Διευθυντής στο ΠεΣΥ Ιονίων Νήσων